Prostatite cronica – malattia infiammatoria della prostata di varia eziologia (anche non infettiva), manifestata da dolore o fastidio nella zona pelvica e disturbi urinari per 3 mesi o più.
I. Parte introduttiva
Nome del protocollo: Malattie infiammatorie della prostata
Codice protocollo:
Codice/i ICD-10:
N41. 0 Prostatite acuta
N41. 1 Prostatite cronica
N41. 2 Ascesso prostatico
N41. 3 Prostatocistite
N41. 8 Altre malattie infiammatorie della prostata
N41. 9 Malattia infiammatoria della prostata, non specificata
N42. 0 Calcoli della prostata
Pietra prostatica
N42. 1 Congestione ed emorragia nella prostata
N42. 2 Atrofia della prostata
N42. 8 Altre malattie specificate della prostata
N42. 9 Malattia della prostata, non specificata
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
ALT – alanina aminotransferasi
AST – aspartato aminotransferasi
HIV – virus dell’immunodeficienza umana
ELISA – test immunoenzimatico
TC – tomografia computerizzata
MRI – risonanza magnetica
MSCT – tomografia computerizzata multistrato
DRE – esame rettale digitale
PSA – antigene prostatico specifico
DRE – esame rettale digitale
PC - cancro alla prostata
CPPS – sindrome del dolore pelvico cronico
TUR – resezione transuretrale della prostata
Ecografia – esame ecografico
DE – disfunzione erettile
ECG – elettrocardiografia
IPSS – International Prostate Symptom Score (indice internazionale dei sintomi delle malattie della prostata)
NYHA – Associazione cardiaca di New York
Data di sviluppo del protocollo: 2014
Categoria paziente: uomini in età riproduttiva.
Utenti del protocollo: andrologi, urologi, chirurghi, terapisti, medici di base.
Livelli di prova
Livello |
Tipo di prova |
| 1a | Le prove provengono da una meta-analisi di studi randomizzati |
| 1b | Evidenza da almeno uno studio randomizzato |
| 2a | Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben progettato, controllato e non randomizzato |
| 2b | Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben progettato, controllato e quasi sperimentale |
| 3 | Prove ottenute da ricerche non sperimentali ben progettate (ricerca comparativa, ricerca correlazionale, analisi di rapporti scientifici) |
| 4 | Le prove si basano sull’opinione o sull’esperienza di esperti |
Gradi di raccomandazione
| UN | I risultati si basano su studi clinici omogenei, di alta qualità e specifici per il problema, con almeno uno studio randomizzato |
| IN | Risultati ottenuti da studi clinici ben progettati e non randomizzati |
| CON | Non sono stati condotti studi clinici di qualità adeguata |
Classificazione
Classificazione clinica
Classificazione della prostatite (Istituto Superiore di Sanità (NYHA), Stati Uniti, 1995)
Categoria I – prostatite batterica acuta;
Categoria II – prostatite batterica cronica, riscontrata nel 5-10% dei casi; Categoria III – prostatite cronica abatterica/sindrome del dolore pelvico cronico, diagnosticata nel 90% dei casi;
Sottocategoria III A – sindrome dolorosa pelvica infiammatoria cronica con aumento dei leucociti nelle secrezioni prostatiche (oltre il 60% del totale dei casi); Sottocategoria III B – CPPS - sindrome del dolore pelvico cronico non infiammatorio (senza aumento dei leucociti nella secrezione prostatica (circa 30%));
Categoria IV – infiammazione asintomatica della prostata, rilevata durante l'esame per altre malattie, sulla base dei risultati dell'analisi delle secrezioni della prostata o della sua biopsia (la frequenza istologica di questa forma è sconosciuta);
Diagnostica
II. Metodi, approcci e procedure per la diagnosi e il trattamento
Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive
Esami diagnostici di base (obbligatori) eseguiti in regime ambulatoriale:
- raccolta reclami, anamnesi;
- esame rettale digitale;
- compilazione del questionario IPSS;
- esame ecografico della prostata;
- secrezione della prostata;
Ulteriori accertamenti diagnostici eseguiti in regime ambulatoriale: secrezione della prostata;
L'elenco minimo degli esami da effettuare in caso di ricovero programmato:
- esame del sangue generale;
- analisi generale delle urine;
- esame del sangue biochimico (determinazione della glicemia, bilirubina e frazioni, AST, ALT, test del timolo, creatinina, urea, fosfatasi alcalina, amilasi nel sangue);
- microreazione;
- coagulogramma;
- HIV;
- ELISA per l'epatite virale;
- fluorografia;
- ECG;
- gruppo sanguigno.
Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati a livello ospedaliero:
- PSA (totale, gratuito);
- coltura batteriologica della secrezione prostatica ottenuta dopo il massaggio;
- esame ecografico transrettale della prostata;
- coltura batteriologica della secrezione prostatica ottenuta dopo il massaggio.
Ulteriori esami diagnostici effettuati a livello ospedaliero:
- uroflussometria;
- cistotonometria;
- MSCT o RM;
- uretrocistoscopia.
(livello di evidenza - I, forza della raccomandazione - A)
Misure diagnostiche effettuate in fase di emergenza: non eseguite.
Criteri diagnostici
Reclami e anamnesi:
Reclami:
- dolore o disagio nella zona pelvica della durata di 3 mesi o più;
- La localizzazione frequente del dolore è il perineo;
- una sensazione di disagio può essere nella posizione sovrapubica;
- sensazione di disagio all'inguine e al bacino;
- sensazione di disagio nello scroto;
- sensazione di disagio nel retto;
- sensazione di disagio nella regione lombosacrale;
- dolore durante e dopo l'eiaculazione.
Anamnesi:
- disfunzione sessuale;
- soppressione della libido;
- deterioramento della qualità delle erezioni spontanee e/o adeguate;
- eiaculazione precoce;
- nelle fasi successive della malattia l'eiaculazione è lenta;
- "cancellazione" della colorazione emotiva dell'orgasmo.
L'impatto della prostatite cronica sulla qualità della vita, secondo la scala unificata di valutazione della qualità della vita, è paragonabile all'impatto dell'infarto miocardico, dell'angina pectoris e del morbo di Crohn (livello di evidenza - II, forza della raccomandazione - B).
Esame fisico:
- gonfiore e dolorabilità della ghiandola prostatica;
- allargamento e levigamento del solco mediano della ghiandola prostatica.
Ricerca di laboratorio
Per aumentare l'affidabilità dei risultati dei test di laboratorio, dovrebbero essere eseguiti prima dell'appuntamento o 2 settimane dopo la fine dell'assunzione di agenti antibatterici.
Esame microscopico della secrezione prostatica:
- determinazione del numero di leucociti;
- determinazione della quantità di granuli di lecitina;
- determinazione del numero di corpi amiloidi;
- determinazione del numero degli organi Trousseau-Lallemand;
- determinazione del numero di macrofagi.
Studio batteriologico delle secrezioni prostatiche: determinazione della natura della malattia (prostatite batterica o abatterica).
Criteri per la prostatite batterica:
- la terza porzione di urina o di secrezione prostatica contiene batteri dello stesso ceppo in un titolo pari o superiore a 103 CFU/ml, a condizione che la seconda porzione di urina sia sterile;
- un aumento di dieci volte o più del titolo batterico nella terza porzione di urina o nella secrezione prostatica rispetto alla seconda porzione;
- la terza porzione di urina o secrezione prostatica contiene più di 103 CFU/ml di veri batteri uropatogeni, diversi dagli altri batteri presenti nella seconda porzione di urina.
È stata dimostrata l'importanza predominante nella comparsa della prostatite batterica cronica di microrganismi gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, ecc. ) e Pseudomonas spp, nonché Enerococcus faecalis.
Il prelievo di sangue per determinare la concentrazione sierica di PSA deve essere eseguito non prima di 10 giorni dopo la DRE. La prostatite può causare un aumento della concentrazione di PSA. Nonostante ciò, quando la concentrazione di PSA è superiore a 4 ng/ml, è indicato l’uso di metodi diagnostici aggiuntivi, inclusa la biopsia prostatica, per escludere il cancro alla prostata.
Studi strumentali:
Ecografia transrettale della prostata: per la diagnosi differenziale, per determinare la forma e lo stadio della malattia con successivo monitoraggio durante il corso del trattamento.
Ecografia: valutazione delle dimensioni e del volume della prostata, ecostruttura (cisti, calcoli, alterazioni fibro-sclerotiche dell'organo, ascessi prostatici). Aree ipoecogene nella zona periferica della prostata sono sospette per il cancro della prostata.
Studi radiografici: con ostruzione vescicale diagnosticata per chiarirne la causa e determinare ulteriori tattiche di trattamento.
Metodi endoscopici (uretroscopia, cistoscopia): eseguiti secondo rigorose indicazioni ai fini della diagnosi differenziale, coprendo con antibiotici ad ampio spettro.
Studi urodinamici (uroflussometria): determinazione del profilo della pressione uretrale, studio della pressione/flusso,
Cistometria e miografia dei muscoli del pavimento pelvico: se si sospetta un'ostruzione dello sbocco vescicale, che spesso accompagna la prostatite cronica, nonché disturbi neurogeni della minzione e della funzione dei muscoli del pavimento pelvico.
MSCT e RM degli organi pelvici: per la diagnosi differenziale con il cancro alla prostata.
Indicazioni per la consultazione con specialisti: consultazione con un oncologo - se il PSA è superiore a 4 ng/ml, per escludere la formazione maligna della prostata.
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale della prostatite cronica
Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario valutare le condizioni del retto e dei tessuti circostanti (livello di evidenza - I, forza della raccomandazione - A).
Nosologie |
Sindromi/sintomi caratteristici | Prova di differenziazione |
| Prostatite cronica | L’età media dei pazienti è di 43 anni. Dolore o disagio nella zona pelvica della durata di 3 mesi o più. La localizzazione più comune del dolore è il perineo, ma la sensazione di disagio può verificarsi nelle aree sovrapubiche, inguinali della pelvi, nonché nello scroto, nel retto e nella regione lombosacrale. Dolore durante e dopo l'eiaculazione. La disfunzione urinaria si manifesta spesso come sintomi irritativi, meno spesso come sintomi di ostruzione dello sbocco vescicale. |
DURANTE - si può rilevare gonfiore e dolorabilità della ghiandola prostatica e talvolta il suo ingrossamento e levigatezza del solco mediano. Ai fini della diagnosi differenziale, è necessario valutare le condizioni del retto e dei tessuti circostanti. Secrezione della prostata: determinare il numero di leucociti, granuli di lecitina, corpi amiloidi, corpi di Trousseau-Lallemand e macrofagi. Viene effettuato uno studio batteriologico delle secrezioni della prostata o dell'urina ottenute dopo un massaggio. Sulla base dei risultati di questi studi, viene determinata la natura della malattia (prostatite batterica o abatterica). Criteri per la prostatite batterica
L'ecografia della ghiandola prostatica nella prostatite cronica ha un'elevata sensibilità ma una bassa specificità. Lo studio consente non solo di effettuare diagnosi differenziali, ma anche di determinare la forma e lo stadio della malattia con successivo monitoraggio durante il corso del trattamento. L'ecografia consente di valutare le dimensioni e il volume della prostata, l'ecostruttura |
| Iperplasia prostatica benigna (adenoma prostatico) | Si osserva più spesso nelle persone di età superiore ai 50 anni. Un aumento graduale della minzione e un lento aumento della ritenzione urinaria. L'aumento della frequenza della minzione è tipico durante la notte (nella prostatite cronica, aumento della frequenza della minzione durante il giorno o al mattino presto). | PRI: la ghiandola prostatica è indolore, ingrossata, densamente elastica, il solco centrale è levigato, la superficie è liscia. Secrezione della prostata: la quantità di secrezione aumenta, ma il numero di leucociti e granuli di lecitina rimane entro la norma fisiologica. La reazione di secrezione è neutra o leggermente alcalina. Ultrasuoni: si osserva una deformazione del collo della vescica. L'adenoma sporge nella cavità della vescica sotto forma di formazioni grumose di colore rosso vivo. C'è una significativa proliferazione di cellule ghiandolari nella parte craniale della ghiandola prostatica. La struttura degli adenomi è omogenea con aree di inscurimento di forma regolare. C'è un aumento della ghiandola nella direzione anteroposteriore. Con il fibroadenoma vengono rilevati echi luminosi dal tessuto connettivo. |
| Cancro alla prostata | Sono colpite le persone di età superiore ai 45 anni. Quando si diagnostica la prostatite cronica e il cancro alla prostata, esiste la stessa localizzazione del dolore. Il dolore nel cancro alla prostata nella regione lombare, nell'osso sacro, nel perineo e nel basso addome può essere causato sia da un processo nella ghiandola stessa che da metastasi nelle ossa. Spesso si verifica un rapido sviluppo di ritenzione urinaria completa. Possono verificarsi forti dolori ossei e perdita di peso. | SE - vengono determinati singoli nodi di densità cartilaginea o infiltrazione densa e grumosa dell'intera ghiandola prostatica, che è limitata o si diffonde ai tessuti circostanti. La ghiandola prostatica è immobile, indolore. PSA: più di 4, 0 ng/ml Biopsia della prostata: viene determinata una raccolta di cellule maligne sotto forma di calchi di dotti. Le cellule atipiche sono caratterizzate da ipercromatismo, polimorfismo, variabilità nella dimensione e nella forma dei nuclei e figure mitotiche. Cistoscopia: si determinano masse grumose di colore rosa pallido che circondano il collo della vescica in un anello (il risultato dell'infiltrazione della parete vescicale). Spesso gonfiore, iperemia della mucosa, proliferazione maligna delle cellule epiteliali. Ultrasuoni: asimmetria e ingrossamento della ghiandola prostatica, sua significativa deformazione. |
Trattamento
Obiettivi del trattamento:
- eliminazione dell'infiammazione nella ghiandola prostatica;
- sollievo dei sintomi di esacerbazione (dolore, disagio, minzione e disturbi della funzione sessuale);
- prevenzione e trattamento delle complicanze.
Tattiche di trattamento
Trattamento non farmacologico:
Dieta n. 15.
Modalità: generale.
Trattamento farmacologico
Nel trattamento della prostatite cronica è necessario utilizzare contemporaneamente più farmaci e metodi che agiscono su diversi siti della patogenesi e consentono l'eliminazione dell'agente infettivo, la normalizzazione della circolazione sanguigna nella prostata, un adeguato drenaggio degli acini prostatici, soprattutto nella le zone periferiche, normalizzazione del livello degli ormoni essenziali e delle reazioni immunitarie. Si consigliano farmaci antibatterici, anticolinergici, immunomodulatori, FANS, angioprotettori, vasodilatatori, massaggio prostatico ed è possibile anche la terapia con alfa-bloccanti.
Altri trattamenti
Altri tipi di cure erogate in regime ambulatoriale:
- ipertermia transrettale a microonde;
- fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fonoelettroforesi).
Altre tipologie di servizi erogati a livello stazionario:
- ipertermia transrettale a microonde;
- fisioterapia (laserterapia, fangoterapia, fonoelettroforesi).
Altre tipologie di cure previste in fase di emergenza: non previste.
Intervento chirurgico
Interventi chirurgici erogati in regime ambulatoriale: non eseguiti.
Intervento chirurgico erogato in regime di ricovero
Tipi:
Incisione transuretrale alle ore 5, 7 e 12.
Indicazioni:
effettuato in ambito ospedaliero se il paziente presenta fibrosi prostatica con quadro clinico di ostruzione dello sbocco vescicale.
Tipi:
Resezione transuretrale
Indicazioni:
utilizzare nelle prostatiti calcolitiche (soprattutto quando sono localizzati calcoli non trattabili conservativamente nelle zone centrale, transitoria e periuretrale).
Tipi:
Resezione del tubercolo spermatico.
Indicazioni:
con sclerosi del tubercolo seminale, accompagnata da occlusione dei dotti eiaculatori ed escretori della prostata.
Misure preventive:
- abbandonare le cattive abitudini;
- eliminare l'influenza di influenze dannose (freddo, inattività fisica, astinenza sessuale prolungata, ecc. );
- dieta;
- cure termali;
- normalizzazione della vita sessuale.
Ulteriore gestione:
- osservazione da parte di un urologo 4 volte l'anno;
- Ecografia della prostata e urina residua nella vescica, DRE, IPSS, secrezione prostatica 4 volte l'anno
Indicatori dell'efficacia del trattamento e della sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
- assenza o riduzione dei disturbi caratteristici (dolore o fastidio alla pelvi, al perineo, alla regione sovrapubica, alle aree inguinali della pelvi, allo scroto, al retto);
- riduzione o assenza di gonfiore e dolorabilità della ghiandola prostatica secondo i risultati della DRE;
- riduzione degli indicatori infiammatori della secrezione prostatica;
- riduzione del gonfiore e delle dimensioni della prostata secondo gli ultrasuoni.